Pathophysiologie: Die Leberzirrhose

Erkrankungen der Leber: Die Leberzirrhose

 

Die Leberzirrhose ist das Endstadium einer chronischen Lebererkrankung und dieses Stadium gilt als irreversibler, nicht mehr umkehrbarer Prozess, auch wenn es vereinzelt Berichte von Heilungen gibt. Eine Zirrhose der menschlichen Leber entwickelt sich typischerweise über Jahre und Jahrzehnte, natürlich gibt es aber auch akut auftretende Formen, wie beispielsweise nach einer massiven PCT-Intoxikation. Fast alle Erkrankungen der menschlichen Leber führen dabei zu einer Zirrhose. Die häufigsten Ursachen für eine Leberzirrhose sind:

 

→ Alkoholabusus

→ nicht-alkoholische Fettleber

→ chronische Virushepatitis

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Abbildung: Mikroskopische Aufnahme einer Leberzirrhose [Quelle:By Nephron

[CC BY-SA 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0) or GFDL

(http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html)], from Wikimedia Commons]

 

Auf pathophysiologischer Ebene findet dabei ein bindegewebsartiger Umbau der Hepatozyten statt, diesen Vorgang bezeichnet man als Fibrosierung. Es entstehen Vernarbungen, die mit einem Funktionsverlust einhergehen. Eine der wichtigsten Aufgaben der Leber ist die Entgiftungs, die nun durch diesen pathologischen Prozess massiv gestört wird. Typisch für die Leberzirrhose sind auch die knotenartigen Veränderungen der Gewebsstruktur, neben dem Funktionsverlust kommt es ferner auch noch zu einer Störung der intrahepatischen Durchblutung, im Bereich der Pfortader staut sich nun das Blut vor der Leber und es kommt zum Krankheitsbild der Portalen Hypertension – eine der schwerwiegenden Folgen der Leberzirrhose.

 

Leberzirrhose durch Alkoholabusus

 

Mit 50% stellt diese Ursache die häufigste Lebererkrankung in der Folge dar, dabei führt der massive Alkoholkonsum zu einer sehr hohen Metabolisierungsrate von Ethanol zu Ethanal und zu einem Anstieg von Coenzymen. Es kommt zu einer gesteigerten Fettsäuresynthese und schließlich zu Anlagerungen von Triglyceriden, es entsteht eine Fettleber. Zu diesem Zeitpunkt ist der Prozess noch reversibel. Bei fortgesetztem Alkoholkonsum ändert sich dies jedoch und es bildet sich das Vollbild einer Leberzirrhose aus.

 

 

 

Fettleber (Steatohepatitis)

 

Die Fettleber ist einer der häufigsten Leberbefunde in Deutschland. Die Erkrankung ist durch eine Fetteinlagerung in den Hepatozyten gekennzeichnet, auch hier ist dieser Prozess zunächst einmal reversibel. Die Fettleber muss zunächst zu keinerlei Symptomen führen, doch kann sie sich nun viel leichter entzünden. Man unterscheidet dabei die alkoholische Steatohepatitis (ASH) und die nicht-alkoholische Steatohepatitis (NASH). Beide Formen führen zu einer Gewebsvernarbung und Einschränkung der lebenswichtigen Leberfunktionen. Das Risiko, an einer Zirrhose zu erkranken, steigt somit rapide an. Der gleiche Mechanismus der Fettleber liegt auch bei der ernährungsbedingten Fettleber zugrunde. Werden zu viele Kohlenhydrate über einen langen Zeitraum zugeführt, werden diese anders verstoffwechselt und es kommt ebenfalls zu einer Fettleber.

 

Weitere Ursachen können sein:

 

→ Stauungszirrhose (Cirrhose cardiaque), typisch bei einer Rechtsherzinsuffizienz

→ Autoimmunhepatitis

→ primär sklerosierende Cholangitis

→ primär biliäre Zirrhose

→ sekundär biliäre Zirrhose

→ Hepatopathie bei Zöliakie

→ bedingt durch lebertoxische Substanzen

→ Morbus Wilson

→ Leberzirrhose durch chronische Virushepatitis (meist Hepatitis C)

 

Pathogenese der Leberzirrhose

 

Die Ursache der Zirrhose ist die Nekrotisierung (Absterben) von Hepatozyten (Leberzellen), dabei setzen die Zellen Zytokine frei. Zytokine sind Peptide/Proteine, die das Wachstum und die Differenzierung von Zellen regulieren. Sie können als Wachstumsfaktoren fungieren, oder aber auch als Mediatoren (Botenstoffe). Zu den fünf Hauptgruppen von Zytokinen gehören die Interferone, Interleukine, koloniestimulierende Faktoren, Tumornekrosefaktoren und Chemokine.

 

Einerseits werden dadurch die Leber-Makrophagen (Kupffer-Zellen) aktiv, andererseits aber auch die Fettspeicherzellen der Leber und es kommt ferner zu einer Aktivierung von Granulozyten und Monozyten aus dem Blut. Dadurch wird nun die gesamte Leber destruktiv umgebaut:

 

→ es entsteht eine Organstruktur mit Parenchym-Nekrosen

→ es entstehen Regeneratknoten (Pseudolobuli)

→ Bindegewebssepten

 

Die Kanäle der Leber werden dabei unterbrochen, welche die Galle über die Gallenkapillare zur Gallenblase bringen, Nährstoffe aus dem portalen Blut in den Körper führen, die die Hepatozyten zum Entgiften benötigen und die Leber mit sauerstoffreichem Blut versorgen. Als Folge entsteht der Blutstau zwischen der Leber und dem Verdauungstrakt. Diesen Vorgang bezeichnet man als Portale Hypertension (Pfortaderhochdruck) und dadurch entsteht eine Aszites und die Splenomegalie, die Vergößerung der Milz. Ebenfalls bedingt durch diesen Blutstau, kommt es zur Bildung von Ösophagusvarizen, diese können dann im schlimmsten Fall sogar bluten und das Stillen dieser Blutungen ist äußerst kompliziert. Durch die Funktionseinschränkung der Hepatozyten kommt es aber auch zur sogenannten hepatischen Enzephalopathie. Die Ammoniakverstoffwechslung ist dabei um bis zu 80% reduziert, da der Körper reagiert und Gefäßkollaterale herausbildet, um die Durchblutung aufrechtzuerhalten, gelangt im Darm gebildetes Ammoniak über diese Kollateralen an der Leber vorbei ins Gehirn. Zunächst gilt es jedoch die Blut-Hirn-Schranke als natürliche Barriere zu überwinden. Durch den mangelnden Abbau der Toxinkonzentration im Blut passiert Ammoniak dann auch die Blut-Hirn-Schranke und zerstört sie gar gänzlich. Die Folge ist die hepatische Enzephalopathie. Infolge einer hepatischen Enzephalopathie kann es aber zu weiteren, gefürchteten Komplikationen kommen. Die sogenannten Astrozyten schwellen an und es kann ein Hirnödem entstehen, dies führt zu kognitiven Defiziten und im schlimmsten Fall zum Tod.

 

Komplikationen und Folgen der Leberzirrhose:

 

→ hepatische Enzephalopathie

→ Ösophagusvarizen und Varizenblutungen

→ Bildung von Kollateralen (Umgehungskreisläufen)

→ portale Hypertension

→ Aszites

→ Splenomegalie

→ Hirnödem (bedingt durch die hepatische Enzephalopathie)

→ Coma hepaticum

→ Albuminmangel

→ erhöhtes Infektionsrisiko

→ Malnutrition, Hypovitaminosen

→ Kachexie

→ Hypersplenismus (Die stark vergößerte Milz steigert die Elimination von Erythrozyten, Leukozyten und Thrombozyten aus dem peripheren Blut.)

 

Das Coma hepaticum ist die schwerste Form der hepatischen Enzephalopathie. Das Coma hepaticum entsteht durch die unzureichende Fähigkeit der Leber, Ammoniak zu verstoffwechseln. Die Leber ist bereits geschrumpt, ihre Oberfläche hat sich runzlig und knotig verändert. Die Vorstufe der Leberzirrhose ist die Leberfibrose, eine krankhafte Vermehrung von Bindegewebe.

 

Symptome einer Leberzirrhose

 

→ Kardinalssymptom ist die Leistungsminderung, Müdigkeit und Konzentrationsschwäche

→ Ikterus, bedingt durch eine erhöhte Bilirubin-Konzentration im Blut

→ Spider naevi (Gefäßspinnen, Eppinger-Sternchen)

→ Pruritus

→ rot gefärbte Kleinfingerballen

→ portale Hypertension

→ Aszites

→ Milzvergößerung

→ Schwindel, Desorientierung

→ Palmaerythem (Rötungen der Handinnenflächen)

→ Caput medusae (geschlängelte Venen)

→ Rhagaden

→ Lackzunge

→ Ödeme

→ Persönlichkeitsveränderungen

→ Gedächtnisverlust

→ Mangel an Thrombozyten

→ Gynäkomastie

→ Druck im rechten Oberbauch

→ Meteorismus

→ Nausea, Vomitus

→ Gewichtsabnahme

→ Mundwinkelrhagaden

→ gestörte endokrine Funktionen

→ Foetor hepaticus

→ Magenfundusvarizen (→ Bluterbrechen/Hämatoemesis)

 

Die Leberzirrhose ist fakultativ als Präkanzerose einzuordnen!

 

Im Rahmen eine LZ kommt es zur Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems RAAS und zu einem gestörten Abbau von Östrogen. In der Folge erhöht sich der Östrogenspiegel und bei männlichen Patienten kommt es zu:

 

→ Verlust der Sekundärbehaarung

→ Libidoverlust

→ Potenzstörungen, Impotenz

→ Hodenatrophie

→ Gynäkomastie

 

Bei weiblichen Patientinnen:

 

→ Menstruationsstörungen

→ sekundäre Amenorrhoe (Ausbleiben der Regelblutung)

 

Labordiagnostik

 

Folgende Parameter sind erniedrigt:

→ Cholinesterase

→ Vitamin-K-abhängige GF

→ Antithrombin III, Albumin im Serum

→ Thrombozyten bei Splenomegalie

→ Natrium, Kalium

 

Folgende Parameter sind erhöht:

→ Gamma-Globulinfraktion

→ Ammoniak

→ GPT, GOT, GLDH, Gamma-GT

→ AP, LAP, Bilirubin

 

Therapie:

 

→ Abstinenz der lebertoxischen Stoffe

→ Behandlung der Grunderkrankung

→ Ausgleich der Mangelzustände

→ Lebertransplantation

→ Reduktion der Proteinzufuhr bei Enzephalopathie (Abbauprodukt ist Ammoniak)

 

Die Einnahme vieler Medikamente ist bei einer Leberzirrhose kontraindiziert!

 

 

Ein toller "Lehrfilm" über die Funktion der Leber für Groß und Klein:

 

 

 

 

 

 

 

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